エピキュリアン　ＦＡＸ注文表　Ａ４サイズに対応

ＦＡＸナンバー　　03-3683-6021

プリントアウトしてご記入の上、送信して下さい。お名前はカタカナ表記だけでもOKです。
郵便局留め・宅急便営業所留めも可能です。ＦＡＸ送信後最長４日〜５日くらいをめどに
郵便局・宅急便営業所にお引取りに行ってください。ＤＶＤのみの注文の場合は２日くらいで到着しています。

お名前	※コンビニからの送信は字が薄くて読み取れない場合があります。濃い目のペンで強く書いた物を送信して下さい。
ご住所 （お届け先）	局留め希望の方は希望郵便局名を記入下さい 〒
電話番号	（携帯可）
メールアドレス	（省略可）
支払方法 〇をして下さい	（1）代金引換ゆうパック　　　（2）代金引換郵便局留 （3）佐川急便代金引換（現金のみ）　（4）クロネコやまと代金引換 （5）銀行振込先払いゆうパック　（6）銀行振込先払い佐川急便 （7）銀行振込先払いクロネコやまと　 代引きの場合は送料500円＋代引手数料400円がかかります。
先払い選択の方 〇をして下さい	三菱東京ＵＦＪ銀行　ジャパンネットバンク　イーバンク銀行　郵便口座 送料は500円です。振込み手数料はお客様負担となります。
６商品以上 ご購入の場合は 備考欄に記入 して下さい。	商品番号　　　　　　　　　　商品名	個
	商品番号　　　　　　　　　　商品名	個
	商品番号　　　　　　　　　　商品名	個
	商品番号　　　　　　　　　　商品名	個
	商品番号　　　　　　　　　　商品名	個
	商品番号　　　　　　　　　　商品名	個
備考欄 サイズ等 玉枷の色等	使用対象者が（１）女性（２）男性　←〇をつけてください ウエスト・アンダーバストサイズ・色が必要な商品はここにサイズをご記入下さい。 色を選択できる商品で、希望色の記入がない場合は「おまかせ」になります。
配達希望時間	□なし　　□午前　　　□午後　　　□夕方　　　□夜間
エピキュリアンからの発送完了の電話	□　不必要　　□　必要　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

銀行名	支店名	口座番号	口座名義
三菱東京ＵＦＪ銀行	本所支店	普通預金　3989483	ゼズ（カ
ジャパンネットバンク	本店営業部	普通預金　3427474	ゼズ（カ
イーバンク銀行	サルサ支店	普通預金　7018509	ゼズ（カ
郵便口座	記号　10070	番号　85636281	ゼズ（カ